Авторы

Представлен лечебный механизм гемосорбции (ГС), включающий этио-, пато- и неспецифический эффекты, благодаря которым детоксикация организма значительно ускоряется. Новой возможностью улучшения результатов ГС является ее использование в составе комплексной детоксикации, включающей эфферентные методы и физико-химическую гемотерапию, что позволило снизить летальность при лечении острых отравлений с 14,5 до 5,9%.

Разработан и исследован in vitro метод электрохимического генерирования активного кислорода в виде персульфатов путем электроокисления разбавленных растворов сульфатов аммония и натрия. Подбор условий электросинтеза обеспечил индифферентность по отношению к крови окисляющих растворов, содержащих доноры активного кислорода. Установлено, что окисляющая способность синтезированных растворов по отношению к эндогенным токсикантам и ксенобиотикам зависит от величины окислительно-восстановительного потенциала и рН растворов, а в целом создается перспектива их применения для лечения острых отравлений и эндотоксикозов.

40-летний опыт лечения около 20 тыс. больных с тяжелыми формами острых отравлений показал, что гемосорбция с помощью неселективных гемосорбентов является базовым методом эфферентной терапии, позволяющим резко сократить пребывание в организме токсикантов различной природы. Использование физико-химической гемотерапии способствует значительному повышению темпа очищения организма от токсикантов, что ставит указанные методы лечения в разряд неотложных детоксикационных мероприятий, позволяя снизить летальность почти в 3 раза — с 14,5 до 5,8%.

В статье рассмотрены вопросы диагностики тяжелых отравлений солями таллия на ранних стадиях интоксикации, связанные с тем, что характерный для действия таллия клинический симптом — алопеция появляется в сроки, превышающие две недели. Вместе с тем, при тяжелых отравлениях летальный исход наступает значительно раньше, и первые признаки отравления весьма разнообразны и неспецифичны. Особенности клинической картины, не имеющие в раннем периоде интоксикации четкой специфики, в совокупности с отсутствием определенных анамнестических сведений ведут в подавляющем большинстве случаев к поздней диагностике (иногда посмертной). В этом заключается опасность острых тяжелых отравлений таллием, поскольку нераспознанная интоксикация ведет за собой неправильное лечение и гибель больных. При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на сочетание ряда симптомов, которые могут вызвать подозрение на отравление таллием и потребовать проведения химико-аналитического исследования биосред этих больных. В работе помимо литературных данных, касающихся этиологии, патогенеза и клиники тяжелых отравлений солями таллия, использованы случаи отравления этими веществами, имевшие место в последние годы в гг. Ярославле, Москве и Санкт-Петербурге.

Детоксикационная терапия является основным звеном в лечении выраженных проявлений острых отравлений и в токсикогенной стадии наиболее эффективна при комплексном использовании эфферентных (сорбционно-диализных) методов, кишечного лаважа и физико-химической гемотерапии, включающей ультрафиолетовую, лазерную, магнитную гемотерапию и инфузии гипохлорита натрия. В реабилитационном периоде оптимальным является курсовое лечение путем комбинирования медикаментозных и немедикаментозных воздействий. Детоксикационный подход позволяет достичь быстрой коррекции нарушенных показателей гомеостаза, уменьшить выраженность эндотоксикоза, при этом более чем в 3 раза ускоряется очищение организма от экзогенных токсикантов. В некоторых случаях для устранения депо токсикантов используются хирургические и эндоскопические вмешательства. В результате значительно снижаются летальность, частота и тяжесть осложнений, особенно инфекционно-септических, и существенно сокращаются сроки лечения больных.

Синхронный анализ содержания научных источников и нормативно-правовых документов за 1970– 2012 гг., касающихся комплексного применения методов искусственной детоксикации (МИД) (операции замещения крови и сорбционно-диализной детоксикации) при острых отравлениях (ОО), показал тесную временную взаимосвязь между внедрением МИД в токсикологическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, других токсикологических центрах (отделениях) РФ и появлением нормативно-правовых документов, обязывающих их проведение в соответствии с показаниями, основанными на клинических и лабораторных данных. Деятельность токсикологического отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, не имеющая аналогов по своему объему и спектру, дает основание считать его ведущей научной и методической базой для разработки нормативно-правовых документов, регламентирующих использование методов искусственной детоксикации в рамках токсикологической службы России. Отмечено, что задержки внедрения комплексной детоксикации при обсуждаемой патологии на нормативно-правовом уровне влекут за собой невозможность оказания требуемого объема наиболее эффективной специализированной медицинской помощи.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»| г. Москвы, 129090, г. Москва, Российская Федерация ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» | МЗ РФ, 123242, г. Москва, Российская Федерация С помощью научно обоснованных критериев в развитии клинической токсикологии в России выделено 4 периода: 1-й (2-я половина XIX века) – зарождения, 2-й (1-я половина XX века) – становления, 3-й (50–70-е годы XX века) – развития (формирования как самостоятельного научно-практического направления) и 4-й (1980 г. – до настоящего времени) – технологический (современный). Особенностями клинической токсикологии как самостоятельного научного и практического направления клинической медицины являются: зависимость ее развития от научного уровня базовых областей медицины; тесная связь с научно-техническими достижениями, позволившими разработать многокомпонентные технологии для достоверной диагностики и управляемого ведения детоксикации организма, и необходимость создания специализированной токсикологической службы, функционирующей на основании соответствующей нормативно-правовой базы, с целью внедрения достижений клинической токсикологии в практику. Отмечено, что сочетание субъективного (выбор методов лечения) и объективного (наличие материальных и технических возможностей) факторов при необходимой организации обеспечило поступательное развитие клинической токсикологии.

Обобщены наблюдения над 59 больными, поступившими в реабилитационное токсикологическое отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского после тяжелых отравлений психофармакологическими средствами (13), прижигающими жидкостями (18) и нейротоксикантами (наркотики группы опия, этанол и психофармакологические средства) (28). У всех больных выявлены признаки эндотоксикоза средней степени тяжести: средние значения концентрации лейкоцитов в венозной крови несколько превышали пределы нормы, отмечено также увеличение концентрации в крови погибших клеток и содержания лимфоцитов, экспрессирующих на поверхности Fas-рецептор. Полученные данные использованы для оценки эффективности немедикаментозных методов лечения (лазерная гемотерапия, мезодиэнцефальная модуляция, гипербарическая оксигенация) и фармакотерапии (мексидол). Коррекция эндотоксикоза при включении в комплексную терапию упомянутых выше методов позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов, что положительно отражается на длительности стационарного лечения.

Обобщены наблюдения над 153 больными, поступившими в реабилитационное токсикологическое отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского после тяжелых отравлений психофармакологическими средствами (36), прижигающими жидкостями (67) и нейротоксикантами (наркотики группы опия, этанол и психофармакологические средства) (50). Для оценки системного ответа организма на химическую травму различной тяжести и проводимое лечение использовали метод факторного анализа. При всех оцениваемых патологических состояниях высокую информационную значимость имеют гемореологические нарушения, особенно при отравлениях психофармакологическими средствами. Заметное влияние оказывает также фактор эндотоксикоза, в наибольшей степени при отравлениях психофармакологическими средствами и прижигающими жидкостями. При развитии энцефалопатии информационную значимость имеют показатели вязкости крови, апоптоза и иммунного статуса. Факторный анализ дает возможность получения новых сведений о патогенезе изучаемых отравлений. Данные об информационной ценности использованных показателей, полученные путем факторного анализа, соответствуют положительным клиническим результатам (сокращение сроков госпитализации больных), и поэтому рекомендуются для практического использования.

Обобщены наблюдения над 153 больными, поступившими в токсикологическое отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского после тяжелых отравлений психофармакологическими средствами (36), прижигающими жидкостями (67) и нейротоксикантами (наркотики группы опия, этанол и психофармакологические средства) (50). Для оценки системного ответа организма на химическую травму различной тяжести и проводимое лечение использовали иерархический кластерный анализ. Полученные данные свидетельствую о том, что с учетом сложности реакции показателей гомеостаза на различные воздействия, характер их сдвигов на проявления упомянутых острых отравлений и лечебные мероприятия в реабилитационном периоде при использовании кластерного анализа следует оценивать с привлечением данных, свидетельствующих об изменениях прочности связей (уровней близости) как для отдельных показателей, так и величин внутрисистемных связей в отдельных системах и между ними. Кластерный анализ дает возможность получения новых сведений о патогенезе изучаемых отравлений, а также обладает прогностическими возможностями. Изменения оцениваемых показателей, полученные путем кластерного анализа, корреспондируют с их сдвигами в процессе одномерного анализа, положительным результатами лечения (сокращение их сроков), и поэтому рекомендуются для практического использования.

Проблема коррекции нарушенных показателей гомеостаза при критических состояниях, в том числе при острых отравлениях за последние годы обнаружила свою возрастающую значимость. В указанном отношении достаточно эффективны экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ и др.) и физио-химиогемотерапия. С их помощью достигаются положительные изменения гемореологических, иммунных и других показателей, что существенно повышает общий результат лечения больных. В то же время, целенаправленная коррекция нарушенных показателей гомеостаза вне детоксикационных мероприятий, до сих пор осуществляется преимущественно путем инфузионной терапии. Наряду с этим, в последние годы растет число научных работ, посвященных коррекции нарушений гомеостаза с помощью энтерального введения специальных растворов при неотложных состояниях. Однако такой подход, хотя, и технически простой, и физиологичный, до сих пор в клинической токсикологии не изучался, что побуждает к дальнейшим исследованиям в данном направлении.

Организация в нашей стране службы неотложной клинической токсикологии привела к необходимости подготовки клинических токсикологов и создания для этого профильной кафедры, открытой в 1985 году в ЦОЛИУВ. Сотрудниками кафедры проведена большая методическая, учебная и научная работа, позволившая достигнуть высокого уровня преподавания. Успешной деятельности кафедры способствовали: работа на клинической базе многопрофильного научно-исследовательского медицинского учреждения – НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; поступление в институт большого количества больных с различными отравлениями, обеспечивающее тематическую полноту преподавания; единоначалие в руководстве токсикологическим отделением НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и кафедрой клинической токсикологии РМАНПО в лице Е.А. Лужникова, использовавшего свой опыт в научной, практической и педагогической деятельности кафедры; благодаря существованию научной школы академика РАН Е.А. Лужникова – разработка новых технологий обследования, лечения и реабилитации при острых отравлениях; применение современных методов преподавания, в том числе выездных циклов и дистанционных обучающих технологий; тесное взаимодействие с научными обществами, способствующее существенному расширению возможностей новых методов обучения.

Авторами разработано специализированное программное приложение, обобщающее длительный опыт анализа клинико-лабораторных данных в клинической токсикологии с использованием средств объектно-ориентированного программирования Visual Basic for Applications фирмы Microsoft в среде Excel. Основным назначением приложения является существенное (в 5–10 раз) ускорение выполнения комплекса наиболее часто применяемых статистических алгоритмов. Приложение вычисляет описательные выборочные характеристики, выявляет отклонения выборочных распределений от нормального закона по нескольким общепринятым критериям, производит статистическое сравнение матриц данных по нескольким критериям и автоматически формирует ряд готовых для размещения в научных текстах таблиц различного назначения в формате Microsoft Word. Представление выходных данных позволяет при необходимости легко верифицировать результаты расчетов путем сравнения их с выходными формами пакета прикладных статистических программ Statistica. Ускорение получения конечного результата достигается: 1 –за счет отсутствия необходимости перемещения данных из Excel в пакет прикладных статистических программ; 2 – в результате автоматизации определения параметров задачи посредством специальной цветовой разметки; 3 – путем объединения ограниченного числа наиболее употребительных статистических методов в один неизменяемый комплекс; 4 – в результате программной реализации статистического сравнения всех возможных сочетаний участвующих в исследовании матриц данных по совокупности показателей как единой операции, не требующей вмешательства пользователя; 5 – благодаря использованию приложением синтаксических преобразований выходных данных и автоматического формирования таблиц посредством заполнения готовых шаблонов результатами расчетов.